Posted 15 April 2020 by service com 1644 Fiche sanitaire de liaison Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Identité de l'enfant *PrénomNomSexeMasculinFémininDate de naissanceLieu de naissanceNationalité EcoleClasseRENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS OU AUTRES RESPONSABLES LEGAUX - Autorité parentale 1PèreMèreTuteurAutreInformations - Autorité parentale 1 *PrénomNomAdresseTél FixeTél portableTél professionnelAccepte de recevoir des informations par E-Mail *OuiNonE-mail *Nom, adresse et numéro(s) de téléphone de l'employeur :N° Allocataire CAF ou MSAFournir l’attestation de votre Quotient Familiale, précisant votre montant lors de l'envoi de vos justificatifsRENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS OU AUTRES RESPONSABLES LEGAUX - Autorité parentale 2PèreMèreTuteurAutreInformations - Autorité parentale 2PrénomNomAdresse Tél FixeTél portableTél professionnel Accepte de recevoir des informations par E-MailOuiNonE-mail Nom, adresse et numéro(s) de téléphone de l'employeur :N° Allocataire CAF ou MSA Fournir l’attestation de votre Quotient Familiale, précisant votre montant lors de l'envoi de vos justificatifsINFORMATION MEDICALES : Nom, téléphone et spécialité du médecinPrécisez ici si votre enfant a des allergies :Précisez ici si votre enfant a des pratiques alimentaires spécifiques :VACCINS : Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Poliomyélite, Haemophilus, Hépatite B (DTCPHH) (INFANRIX HEXA)REMPLIR COMME SUIT : "Fait le : JJ/MM/AAAA Rappel : JJ/ MM/ AAAA " Si votre enfant a été atteint par l'une de ces maladies, précisez laquelle, à quelle date et toutes observations nécessaires.VACCINS : Méningocoque C (NEISVAC; MENINGITEC;….)REMPLIR COMME SUIT : "Fait le : JJ/MM/AAAA Rappel : JJ/ MM/ AAAA " Si votre enfant a été atteint par l'une de cette maladie, précisez à quelle date et toutes observations nécessaires.VACCINS : Pneumocoque (PREVENAR)REMPLIR COMME SUIT : "Fait le : JJ/MM/AAAA Rappel : JJ/ MM/ AAAA " Si votre enfant a été atteint par l'une de cette maladie, précisez à quelle date et toutes observations nécessaires.VACCINS : Rougeole, Oreillons, Rubéole (ROR) (PRIORIX ou MMR)REMPLIR COMME SUIT : "Fait le : JJ/MM/AAAA Rappel : JJ/ MM/ AAAA " Si votre enfant a été atteint par l'une de ces maladies, précisez laquelle, à quelle date et toutes observations nécessaires.AUTORISATION d’HOSPITALISATION : Nous autorisons le responsable de la structure à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale…) rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfantOUINONHANDICAP : Votre enfant a-t-il une notification de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) ?OUINONAPPAREILLAGE : Lunettes : Votre enfant a t’il besoin de porter des lunettes ?OUINONAPPAREILLAGE : Appareil dentaire : Votre enfant a t’il besoin de porter un appareil dentaire ?OUINONAPPAREILLAGE : Appareil auditif : Votre enfant a t’il besoin de porter un appareil auditif ?OUINONDonnées complémentaires :PERSONNES A CONTACTER 1PrénomNomStatutPèreMèreTuteurAutreAutre, précisezTélPortable Appel en cas d’urgence :OUINONAutorisé à récupérer l’enfant :OUINONPERSONNE A CONTACTER 2PrénomNomStatut PèreMèreTuteurAutreAutre, précisezTélPortable Appel en cas d’urgence : OUINONAutorisé à récupérer l’enfant :OUINONPERSONNE A CONTACTER 3PrénomNomStatutPèreMèreTuteurAutreAutre, précisez Tél PortableAppel en cas d’urgence : OUINONAutorisé à récupérer l’enfant : OUINONPERSONNE A CONTACTER 4PrénomNomStatutPèreMèreTuteurAutreAutre, précisez Tél Portable Appel en cas d’urgence : OUINONAutorisé à récupérer l’enfant : OUINONPERSONNE A CONTACTER 5PrénomNomStatutPèreMèreTuteurAutreAutre, précisez Tél Portable Appel en cas d’urgence : OUINONAutorisé à récupérer l’enfant : OUINONPERSONNE A CONTACTER 6PrénomNomStatut PèreMèreTuteurAutreAutre, précisez Tél PortableAppel en cas d’urgence :OUINONAutorisé à récupérer l’enfant : OUINONJe comprends que : *L’ENFANT SERA REMIS UNIQUEMENT AUX PERSONNES NOMMÉES CI-DESSUSL’animateur responsable de l’accueil périscolaire se réserve le droit d’exiger une pièce d’identité.S’il s’agit d’une personne mineure, il appartient aux parents de la présenter physiquement aux animatrices.ATTENTION : si un enfant n’est pas parti après 18h30, sans avertissement des parents ou des personnes nommées ci-dessus, nous contactons LE COMMISSARIAT de THOUARS.INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / AUTORISATIONS : Partir seul : Si vous souhaitez que votre enfant quitte seul, ou accompagné d’un mineur, la structure, une autorisation parentale dûment datée et signée est obligatoire *OUINONPrise de photo : Nous donnons notre consentement, sans limitation de durée à la diffusion de l’image de notre enfant, à titre gratuit, dans le cadre de reportages, d’articles portant sur les animations réalisées dans la cadre de l’accueil périscolaire. *OUINONSport : Nous autorisons à participer aux activités sportives mises en place au sein de la structure. *OUINONTransport : Nous donnons notre consentement pour que notre enfant emprunte le transport, pour participer aux activités sportives mises en place au sein de la structure. *OUINONNous soussignés, *PrénomNometPrénomNomResponsables légaux de l'enfant : *PrénomNomATTESTATION *certifions avoir pris connaissance du règlement intérieur de la structure.nous nous engageons à communiquer dans les meilleurs délais toute modification concernant cette fiche,certifions que notre enfant est couvert par une assurance responsabilité civile et avoir pris connaissance de l'intérêt à souscrire un contrat d'assurance de personne couvrant les dommages corporels,Compagnie d'assurance :N° de Contrat d'assurance Responsabilité civileENGAGEMENT DE L'AUTORITE PARENTALE *autorisons le responsable de la structure, en cas d'incident impliquant notre enfant, à communiquer nos coordonnées ainsi que les références de notre assurance au tiers lésé sur sa demande,attestons sur l'honneur être titulaires de l'autorité parentale et certifions sur l'honneur les renseignements portés par ce formulaire.Fait à DateAccord RGPD *Je consens à ce que ce site stocke mes informations envoyées afin qu’ils puissent répondre à ma requête.EmailEnvoyer
